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Doença Periodontal
Doença Periodontal - Dr. Dalton J.B. Nercolini

A saúde gengival pode ser caracterizada por uma ausência de infiltrados inflamatórios; entretanto, isso só se encontra em indivíduos que fazem profilaxias mecânicas contínuas e extensivas e podem ser consideradas “supranormais”. Histológicamente, a saúde gengival em geral representa um equilíbrio entre a microbiota subgengival existente e os fatores de resistência do hospedeiro2.
Conhecida antigamente como Piorréia, a doença periodontal é uma doença infecto-contagiosa que causa alteração patológica dos tecidos periodontais, ou seja, os tecidos de suporte dos elementos dentais, que são: gengiva, fibras do ligamento periodontal, cemento e osso alveolar. Esta alteração patológica é causada principalmente pela ação da placa dental ou placa bacteriana ou biofilme como é conhecida atualmente.O termo biofilme descreve uma comunidade microbiana indefinida associada à superfície do dente, ou qualquer outro material duro não-descamativo (Wilderer & Charaklis 1989)1.
Poderíamos definir a placa bacteriana como uma massa amorfa composta de proteínas salivares, resíduos alimentares e, principalmente, colônias de bactérias. Em 1mm3 de placa dental pesando aproximadamente 1mg, estão presentes cerca de 108 bactérias. Embora mais de 300 espécies bacterianas tenham sido isoladas e caracterizadas nestes depósitos, ainda não é possível identificar todas as espécies presentes1. A placa bacteriana pode ser supragengival, subgengival ou periimplantar. O cálculo dental ou tártaro nada mais é do que a placa bacteriana mineralizada.
Na placa bacteriana inicialmente temos bactérias gram+. Em aproximadamente sete dias a placa passa a ser ocupada por bactérias gram– e anaeróbias como a Porphiromonas gengivallis, bastonetes móveis e espiroquetas aumentando significativamente a agressividade aos tecidos periodontais.
As doenças periodontais mais comuns na maioria da população são a gengivite e a periodontite crônica.
No caso da gengivite temos alterações patológicas limitadas exclusivamente à gengiva sem perda de inserção, ou seja, as fibras do ligamento periodontal, o cemento e o osso alveolar não são diretamente afetados. A doença gengival pode ou não ser induzidas pela placa bacteriana. Como exemplo das induzidas temos a associada com sistema endócrino – puberdade, menstruação, gravidez; a associada com discrasia sangüínea – leucemia; as doenças gengivais modificadas por medicações - ciclosporina, fenitoína; e doenças gengivais modificadas por má nutrição - avitaminose C.
Como exemplos das não induzidas pela placa bacteriana temos: doenças gengivais de origem bacteriana específica - neisseria gonorrhea, Treponema pallidum; doenças gengivais de origem virótica - herpética, gengivoestomatite herpética primária, herpes bucal recorrente; doenças gengivais de origem fúngica - Candida s.p.- candidose gengival generalizada; e lesão gengival de origem genética - fibromatose gengival hereditária.
Os sinais de gengivite podem ser detectados quatro ou cinco dias após o acúmulo e maturação da placa inalterada. Gengiva avermelhada, alterações na textura, edema e sangramentos fáceis ao toque ou escovação, podendo ser localizados ou generalizados. Destes sinais o sangramento um dos mais importantes.
No caso da periodontite, toda a estrutura de suporte do dente é afetada havendo migração apical do epitélio juncional, perda de inserção e da crista alveolar. Clinicamente, as formas de doença periodontal crônicas são caracterizadas por alterações na cor e textura da gengiva, por exemplo, vermelhidão, exudato, como também um aumento na tendência ao sangramento à sondagem no sulco gengival/bolsa periodontal. Estágios mais avançados da doença são freqüentemente associados a um aumento na mobilidade dentária como também migração dentária. Radiograficamente a doença periodontal pode ser reconhecida por uma perda óssea alveolar de moderada a avançada1.
Na periimplantite os tecidos moles e duros circunvizinhos ao implante são afetados por lesões inflamatórias. A evidência precoce sugere que a microflora ao redor dos implantes imita a que rodeia os dentes com periodontite2.
Fatores como suscetibilidade, capacidade de resposta do hospedeiro, e fatores de risco são determinantes para que a doença periodontal se desenvolva em um indivíduo.
A doença periodontal ocorre na infância, na adolescência e no adulto jovem, mas a sua incidência aumenta com a idade6.
A periodontite crônica manifesta-se em pacientes adultos com mais de 35 anos. Já a periodontite agressiva atinge preferencialmente jovens e adultos jovens.
Como uma doença multifatorial, além da presença da placa bacteriana, fatores de risco influenciam diretamente no estabelecimento da doença periodontal. Indivíduos com distúrbios psicossomáticos e estresse, distúrbios sistêmicos como diabetes mellitus, leucemia, infecção por HIV, deficiências nutricionais e/ou disfunções metabólicas, reações a medicamentos e indivíduos fumantes são mais suscetíveis à doença.
Recentes investigações renovaram interesse na associação entre a doença periodontal e certas doenças sistêmicas. Esta associação baseia-se no fato de que certas bactérias bem como seus produtos podem entrar na corrente sanguínea. A bacteremia bucal é decorrente de atos de higiene bucal (escovação, fio dental, palitos e irrigadores gengivais), mastigação, e de procedimentos odontológicos. Várias condições cardíacas e vasculares podem ser afetadas pela bacteremia de origem bucal. Dentre elas estão a endocardite bacteriana, arteriosclerose e infarto agudo do miocárdio.
O diabetes melittus pode ser predisposto ou exacerbado em pacientes com doença periodontal. Pacientes diabéticos com doença periodontal tem maior dificuldade no controle da glicemia e o tratamento da doença periodontal pode reduzir a necessidade de insulina e melhorar o controle glicêmico.
Crianças que nasçam antes de 37 semanas de gestação e com menos de 2500g são considerados prematuros. OFFENBACHER obteve uma correlação positiva entre o nascimento prematuro e a doença periodontal em mulheres sem os fatores de risco clássicos4.
O tratamento para a doença periodontal baseia-se principalmente na remoção e ou eliminação e controle rigoroso da placa bacteriana.Neste sentido, colaboração do paciente executando todos os procedimentos de controle da placa através da escovação e uso do fio dental é de fundamental importância.
Consultas de manutenção periódica através de assistência profissional com freqüência a ser determinada dependendo da capacidade do paciente em manter uma higiene oral adequada, poderão ser feitas inicialmente a cada três meses onde será avaliado o padrão de higiene oral e feita raspagem e polimento do dente (se indicado) 1. Com isto, pode-se conseguir evitar a progressão da doença e manter a saúde periodontal.
Antes de qualquer tratamento, um criterioso exame clínico deverá ser feito começando por determinar a saúde geral e condições sistêmicas do paciente, se necessário, solicitação de exames laboratoriais como hemograma completo, coagulograma, glicemia, hemoglobina glicosilada, uréia e ceatinina e parcial de urina.
Instruções de fisiologia oral como técnicas de escovação e uso freqüente e correto do fio dental e ou escovas interdentais.
Deverá ser feita obrigatoriamente uma tomada radiográfica periapical com técnica do paralelismo para correta avaliação da altura óssea, da presença de reabsorções ósseas, presença de cálculos subgengivais e demais fatores de retenção de placa como cáries, restaurações com excessos, próteses mau adaptadas, dentes fora de posição que irão necessitar de ortodontia, dentes que necessitam de tratamento endodôntico ou necessitam ser removidos por não terem mais condições de recuperação. Radiografias interproximais de molares e pré-molares e radiografia panorâmica também poderão ser solicitadas .
A biópsia também é um exame complementar e ficará a critério da necessidade do caso.
Todos estes procedimentos deverão ser feitos para que se determine o plano de tratamento ideal, o qual é indispensável para o sucesso da terapia periodontal.
No caso da gengivite instruções de fisioterapia oral e a eliminação de fatores de retenção de placa parece ser o suficiente para o controle da saúde periodontal do paciente.
Na periodontite, além dos procedimentos acima descritos deverão ser executados procedimentos de raspagem e polimento supra e subgengival, polimento coronário e instruções pós-operatórias dando ênfase a higiene oral. Uma reavaliação deverá ser feita num período de quatro a seis semanas.
Agentes microbianos sistêmicos e tópicos poderão fazer parte da terapia periodontal e deverão ser considerados.
Dentre as penicilinas a amoxicilina demonstrou ter um maior espectro de ação e ser capaz de atingir níveis plasmáticos mais elevados que as outras penicilinas, sendo atualmente a primeira escolha para o tratamento de infecções periodontais agudas com envolvimento sistêmico.
A maior dificuldade de utilização das penicilinas em periodontia é decorrente da presença de microorganismos resistentes, produtores de betalactamases, que são capazes de destruir o anel betalactâmico de penicilinas convertendo-as em ácido penicilóico, o qual não possui atividade antimicrobiana. Neste caso devemos usar uma associação de clavulanato de potássio com a amoxicilina. Este sal tem uma ação inibitória sobre as betalactamases, unindo-se irreversivelmente a estas enzimas inativando-as. Com isso, ocorre um aumento no espectro de ação da amoxicilina devido à inclusão de bactéria previamente resistentes a amoxicilina 5.
Em geral a periodontite crônica deveria ser tratada sem a utilização de antibioticoterapia sistêmica a qual deveria ser limitada a periodontite agressiva.
Nestes casos quando a periodontite está associada ao Actinobacillus actinomycetemcomitans poderá ser tratada com metronidazol e amoxicilina 1.
O metronidazol é um nitromidazol sintético de característica bactericida, ativo contra bactérias anaeróbias o que o torna uma droga de interesse para a periodontia. Seu uso, no entanto, deve restringir-se a pacientes com microbiota reconhecidamente anaeróbica 5.      
A clorexidina é, até o momento, o anti-séptico mais estudado e eficiente para inibição da placa e prevenção da gengivite. Os usos químicos de controle da placa mais importantes da clorexidina são, de curto a médio prazo, quando a limpeza mecânica não é possível, ou difícil ou inadequada. A clorexidina é mais eficaz como um agente preventivo do que como um agente terapêutico.
Produtos de higiene oral com fluoreto estanhoso e triclosan estão disponíveis com comprovada ação antiplaca. A pasta de dente parece ser o método mais prático e com melhor relação custo-benefício para controle químico da placa na maioria dos indivíduos1.
A terapia cirúrgica também faz parte do tratamento periodontal estando sua indicação bastante restrita atualmente. “Segundo LINDHE, o tratamento cirúrgico das lesões periodontais oferece vantagens óbvias sobre as intervenções não-cirúrgicas: a superfície radicular pode ser inspecionada e limpa através de visão direta.Os tecidos podem ser mais fácil e radicalmente mudados de posição e/ou removidos1”.
Indicar cirurgia periodontal como tratamento da bolsa periodontal, neste novo paradigma, passou a ser indubitavelmente um ato mais complexo, uma vez que o tratamento se norteia única e exclusivamente pela cura da infecção. Portanto, as cirurgias periodontais não devem ser indicadas para a cura da bolsa, ou seja, curar a atividade infecciosa da doença, mas podem sim ser utilizada para melhorar as condições teciduais deixadas, tais como, alterações das condições morfológicas gengivais, perda da topografia óssea, cirurgias pré-protéticas ou pré-implantes etc. (SABA-CHUJFI,et al.7).
Provas científicas mostram que o tratamento periodontal pode ser bem sucedido na grande maioria dos pacientes. Um dos principais elementos do sucesso desse tratamento é a manutenção eficaz. Na verdade a maioria dos clínicos acredita que, sem uma manutenção adequada, a terapia periodontal não terá êxito, independentemente da intervenção terapêutica realizada3.



Bibliografia

1-     LINDHE, J. Tratado de Periodontia Clínica e Implantologia Oral. Rio de Janeiro: Editora Guanabara/Koogan, 3ed., 1999. 720p.

2-     WILSONJR,T.G.,KORNMAN,K.S., Fundamentos de Periodontia, São Paulo: Editora Quintessensce, 1ed.,2001, 564p.

3-     FEDI JR,P., VERMINO, A.R., Fundamentos de Periodontia, São Paulo: Editorial Premier, 3ed., 1998, 221p.

4-     TOLEDO, B.E.C., FIGUEIREDO,L.C., ROSSA JR,C., Do tratamento da piorréia a medicina periodontal-prevenção e promoção de saúde, São Paulo: Artes Médicas, 20o CIOSP, vol 5,p 3 -19, 2002.

5-     SALUM, E.A. CASATI,M.Z., NOCITI JR, F.,Benefícios do tratamento químico/medicamentoso das lesões periodontais, São Paulo: Artes Médicas, 20o CIOSP, vol 5, p 65 -75, 2002.

6-     TREVISAN JR,W.,RODRIGUES,M.R.,Doença periodontal no adulto e na terceira idade, São Paulo: Artes Médicas, 20o CIOSP, vol 5, p109 – 120, 2002.

7-     SABA-CHUJFI, E., SANTOS-PEREIRA,S.A., SABA, M.E.C., Opções cirúrgicas na terapia da bolsa periodontal,São Paulo: Artes Médicas, 20o CIOSP, vol 5, p 121 – 136, 2002.


Curriculum Vitae

Dalton J.B. Nercolini – Cirurgião-dentista graduado pela Universidade Federal de Santa Catarina, pós-graduado em periodontia pela FUNBEO –USP – Bauru SP e Prof do curso de aperfeiçoamento em periodontia da EAP/ABOSC.

Desenvolvimento Viamidia
Odontoprótese  -   Florianópolis - SC  
odontoprotese@odontoprotese.com.br  
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